25 Maggio 2010
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L’azienda Sanitaria 10 di Firenze ha presentato i risultati consolidati in ambito chirurgico e in quello medico della lean organizzation.
Il 19 e 20 maggio scorso, si è svolta a Firenze la III edizione del convegno “Assistere nel presente”, un momento di approfondimento intorno ai contenuti che caratterizzano l’innovazione dell’agire professionale all’interno dei sistemi organizzativi. Ma quali sono queste forze innovative: tutti gli strumenti che sono stati condivisi e “consegnati” agli operatori delle linee, infermieri, medici, oss, tecnici, amministrativi, per permettergli di rileggere il proprio lavoro e poter così migliorare la propria condizione professionale. Gli operatori diventano così, attori del proprio ruolo. Il primo anno, infatti, il convegno era stata un’ occasione per conoscere quale modello l’ASL 10 avesse scelto per la riorganizzazione aziendale; nel 2009 si descriveva come la lean organizzation si era articolata nei vari ambiti ospedalieri sia di supporto che clinico assistenziali; questo anno si è voluto dimostrare come da “progetto”, la lean è diventata “sistema nell’intensità di cura”, non solo a livello assistenziale (OLA), ma a 360 gradi, in tutti gli ambiti dell’ organizzazione, il modello è stato infatti implementato anche nell’amministrazione.
Le sezioni si sono articolate con un filo conduttore comune rappresentato dalle quattro “P”, pietre miliari del nursing ma anche del lean thinking: prossimità, proattività, produttività e partecipazione. La prima “P”, la prossimità: non solo vicinanza antropologica, umana, ma, per questa occasione, nelle relazioni si è voluto aggiungere il valore della soggettività del paziente, della potenzialità della persona nella gestione della sua malattia, della conseguente personalizzazione dell’assistenza, attraverso una maggiore conoscenza dei bisogni di salute e l’utilizzo di nuove figure e nuovi strumenti legati all’intensità delle cure , come il medico tutor, individuato in base ai problemi clinici, che diventa il gestore e responsabile del percorso del paziente, il riferimento per lui e la sua famiglia per ogni informazione di cui necessiteranno, oltre che il collegamento con il medico di medicina generale. Per i bisogni assistenziali invece è identificato un infermiere referente (di processo), responsabile del progetto/processo assistenziale. Oltre all’infermiere referente ci sono gli infermieri associati (di cellula) e il personale di supporto che erogano le prestazioni secondo programma, garantendo la continuità assistenziale. Nuovi ruoli quindi, ma anche nuovi strumenti, quali le pathways, a garanzia di cure efficaci e validate scientificamente, che coniugano sintesi, semplificazione e allo stesso tempo attenzione alla persona e alle sue diversità. Altro strumento fondamentale per il team di lavoro è la cartella unica informatizzata, che rappresenta uno dei presupposti della continuità e della personalizzazione dell’assistenza e dell’ integrazione professionale. La cartella accompagna il paziente in tutte le fasi dell’intensità di cura, e per questo motivo deve fornire l’informazione che serve, dove serve, nel modo adeguato ed esclusivamente a chi è deputato a farne uso, favorendo la visione immediata degli interventi di tutte le figure coinvolte. Ma abbiamo detto anche prossimità come vicinanza antropologica, umana, ed ecco allora, l’intimità delle cure. Nelle situazioni di cura oltre l’intimità fisica, c’è la vicinanza emotiva, all’altro e a sé stessi. La Care, ovvero la presenza (being there, being with), il tocco (therapeutic touch), l’ascolto (Fredriksson, 1999). Ed infine la Narrative Base Medicine, un progetto di medicina centrata sul paziente che consente di entrare e comprendere l’esperienza del vissuto delle persone stesse. Il nucleo metodologico è quello della costruzione partecipata, di un’interpretazione co-costruita, delle storie di malattia e di guarigione dei pazienti. La seconda “P” è la proattività: ovvero, assumere il bisogno di salute prima dell’insorgere della malattia o prima che essa si manifesti o si aggravi.
Tale processo riguarda in maniera integrata i percorsi ospedalieri, la presa in carico nel territorio, l’ integrazione multidisciplinare e la valutazione multidimensionale del bisogno. Il focus delle relazioni, è stato il selfmanagement, ovvero la promozione, attraverso il coinvolgimento e la responsabilizzazione, del ruolo centrale del paziente nella cura della propria malattia, mettendolo in condizione di gestire la propria salute attraverso un approccio collaborativo nel quale professionisti e pazienti lavorano insieme per individuare i problemi, identificare le priorità di intervento e gli obiettivi da raggiungere, creare piani di cura e assistenza e risolvere i problemi che si presentano nel corso della malattia. In particolare, nelle malattie croniche, il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali. Un rilevante segmento di questa gestione, come la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, dell’INR, ecc.), l’uso dei farmaci, viene trasferito sotto il suo diretto controllo. Altro elemento centrale è stato la Sanità di Iniziativa, vera sfida della Regione Toscana e dell’Azienda Sanitaria stessa, un nuovo modello assistenziale per la presa in carico proattiva dei cittadini. Si dice infatti, che “non aspetta il cittadino sulla soglia dei propri servizi/presidi ma intraprende programmi che vanno ad identificare chi meno sa e meno può, e per questo è a rischio di una caduta assistenziale o addirittura di una non espressione del bisogno”. Nel territorio, diventa un approccio organizzativo che affida alle cure primarie il coordinamento e la programmazione degli interventi dei malati cronici, secondo il modello operativo assistenziale del Chronic Care Model, basato sull’integrazione tra il paziente reso esperto da interventi informativi e formativi e un team multiprofessionale composto da operatori sociali-sanitari, infermieri, medici di medicina generale, che garantiscono la presa in carico e la continuità assistenziale. Oggi, tra l’altro, in base anche alle ultime acquisizioni scientifiche, è necessario passare ad una versione più evoluta del Chronic Care Model, l’Expanded Chronic Care Model, in cui il singolo paziente viene calato nella dimensione più ampia della comunità e gli aspetti clinici considerati dal medico di medicina generale sono integrati da quelli della sanità pubblica, come la prevenzione primaria collettiva e l’attenzione ai determinanti della salute. La terza “P”, di produttività, che come ci ricorda il Piano Sanitario della Regione Toscana 2008-2010, “é un dovere etico verso il cittadino”: da un lato il risultato di un servizio sanitario appropriato e di qualità, dall’altro l’assenza di sprechi e inefficienze. Essa va raggiunta facendo leva sulla leadership della dirigenza nell’ispirare e motivare i propri collaboratori nella gestione della prestazione, creando obiettivi sfidanti, monitorandone il raggiungimento e valutando i risultati finali, utilizzando strumenti quali la formazione, lo sviluppo personale e professionale, la valorizzazione e la gestione dei “talenti”. Ecco quindi produttività con un’accezione positiva, dove il valore è rappresentato dalle risorse, appropriate e flessibili, di cui l’azienda dispone, sia materiali, ma soprattutto delle persone, con le loro capacità, competenze, pensieri. Perché come affermava Taiichi Ohno, “le risorse sono qualcosa al di sopra di ogni misurazione. La capacità di queste risorse possono estendersi illimitatamente quando ogni persona comincia a pensare”. E come poter essere produttivi e appropriati? I colleghi ci hanno mostrato le loro esperienze di applicazione di strumenti quali le 5 S, tecnica Toyota in cui pulizia e ordine nel posto di lavoro rappresentano la base per l’eliminazione degli sprechi. L’Health Technology Assessment, ovvero una metodologia di valutazione strutturata, con l’obiettivo finale di fornire input necessari ai processi decisionali e alla loro realizzazione. Il Management del processo produttivo, che permette di coniugare flessibilità, qualità ed efficienza globale dei flussi fisici e informativi che attraversano il sistema produttivo e logistico, gestendoli, dirigendoli, amministrandoli in maniera integrata. Il Visual Management, lo strumento che utilizza i vantaggi dell’attività del “vedere”, attraverso la verifica immediata in qualunque istante dei processi in atto nei reparti e negli uffici. Essa di basa sulla trasparenza e immediatezza dell’ottenimento delle informazioni sulla base di segnali “visivi”. Gli strumenti e gli accorgimenti della gestione a vista consentono a tutto il personale e in particolare a livello operativo, di partecipare al miglioramento delle attività in cui è coinvolto. La quarta ed ultima “P” è la partecipazione. La partecipazione, riconosciuta e praticata dai soggetti, ognuno nel proprio ruolo, reca in sé una valenza emancipativa, perchè costituisce una determinante fondamentale nei processi di costruzione dell’identità professionale e aziendale. La costruzione delle conoscenze, dei significati nell’organizzazione, non va pensata come un processo di “esternalizzazione” , incorporato passivamente dai soggetti dell’azienda, ma piuttosto come un processo che avviene all’interno dei contesti lavorativi e che coinvolge direttamente gli operatori di linea, in qualità di produttori di conoscenze e di “buone pratiche” professionali. Partecipazione che si traduce nelle relazioni esposte, come capacità di cambiare, di adattarsi, di essere flessibili nei vari ruoli; come volontà di mettersi in discussione e di trovare soluzioni; come osmosi di modelli di lavoro e/o organizzativi, tra i vari servizi (“le contaminazioni organizzative”). Il convegno si è concluso con l’intervento del Direttore Sanitario Aziendale, che ha di nuovo evidenziato l’importanza delle risorse umane per la crescita e il consolidamento del sistema azienda, sottolineando anche lui, attraverso una metafora del Direttore Generale, gli aspetti della condivisione e della partecipazione, “basta pensare alle uova con il bacon, dove la gallina partecipa ed il maiale condivide”.
A questo punto restiamo in attesa di Assistere nel presente 4.
Lucia Magnani
